事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054DDDDD389B6E08
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に対し、ヴィーンＦにＫＣＬ２筒を混注したものが１日に２セットのオーダーがあり、輸液ポンプを使用し40ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9A4951A77A708C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋移動があり、初めて担当する患者であった。準夜の初めに多忙でケアができず、落ち着いてから指示を拾い吸入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18118CFF36DF2253
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は疼痛コントロール目的にて前日よりデュロテップパッチが増量になっており、それに伴いレスキューのオキノーム散...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40512011881468A0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時より抗生剤投与予定であり、点滴本体交換と共に抗生剤滴下開始する。その後、訪床した看護師により抗生剤が接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45680D3893A7CED5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左下肢静脈瘤術後の患者。３種類の降圧剤（アムロジン、ディオバン、アテレック）の持参薬あり。アムロジンのみ当日で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AB020EF1B57A3BF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方に投与されるはずの点滴を忘れて帰ってしまい、夕方の勤務の看護師が点滴が残っている事に気付き、点滴投与。次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7A3FD3AB7F4BC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日2回ミリステープ5mg 1/8枚貼布の指示あり。1回目の交換時にフィルムを1枚剥がして患児に貼布する。次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54428F61576A45E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からはプレドニン2錠1回朝の指示で薬剤部は病棟に薬剤をあげる。病棟看護師は処方を見て錠剤を1回量づつ（今回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B4D5B9118B7B93
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ室より帰室後、硬膜外麻酔の残量確認したところ、入室時の時から目盛りが進んでいないのを発見。1時間前より患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A312E608B909E37
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は入院時よりバイタルサイン不良であったため看護師による配薬であった。今回タイムアウトによる配薬の内容を確認...
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