事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013F7FFF7DFEA61F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は術後６日目からＨＲ１４０台／分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。ＣＴにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155606A6A85E559A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後6日目の新生児でK２シロップとガスリー検査があった。中勤帯で母にガスリーとK2の説明をして実施したが夜勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A45CF206BABA01
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休憩中に、受け持ち患者にアンヒバ座薬200mｇ１本を用意しているのをみかける。休憩後、座薬を入れたことを報告受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C2FDAB7175B207F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送されたＳＡＨ、小脳出血の方に、サリペックス1ｍｌ早送り、2ｍｌ/ｈ開始の指示が出た。その時に他の薬剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36F3EC11C3EB5E9C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師より患者へ抑制剤の量の変更について説明されており、患者も夕方より内服薬減量となること理解していたが、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA07B60F7CB201E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前に輸液ポンプにてFOY投与していた。手術後、手術室にて医師がポンプを外し、FOYのルートはクランプしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB3523BEA24C288
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスパダール１ｍｌ／日（朝・夕内服）の所を、朝・夕１ｍｌずつと誤認識し、患者に投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52B2B18365C3E457
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の朝の内服の確認をしたところ、朝の内服からサンリズムを本来２Ｃａｐ内服しなければならないところ、４Ｃａｐを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62C83BA5BB012D19
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方はエビリファイ内用液2包であったが、内服の汎用指示は1.5包の指示であった。指示受け時1.5包であることは...
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