事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE40F8CAF824B69
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高気圧酸素療法より帰室し、点滴を滴下調整していた。夕方の検温時に点滴遅れていたため、40mL/hを50mL/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1930D8E56E65AA77
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２本キープにて４０ｍＬ／ｈにて投与予定であったヴィーンＦを抗生剤と一緒に投与した。その際、滴下速度を調節し退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E937755FF85596A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン0.5A＋生食20ｍＬを3分以上かけて静注しようと三方活栓を患者側へ向け、投与しようとした。午前中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6233F6D5AD9B39B1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A施行中。予定していた時間より点滴が早く終了してしまったため、点滴追加の為訪室。点滴追加時、新しい点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A30A6767131013
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は24時間点滴投与中であった。点滴交換を行ったが、1時間後に訪床した際、点滴は全て投与されていた。発見の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF67FA2B5F2A7B6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は鼡径部よりIVHを挿入中であり高カロリー輸液（ハイカリックRFと5ブドウ糖液の混注、750ml）を24時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D8F967FB34F72B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVH中の滴下が悪く準夜看護師は速度を速めた。2時間おきに滴下状況を観察していたが勤務終了時、輸液残750ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB71C3505B1FDE6CF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
巡視時点滴が遅れていたため速度を調節した。その後起床の巡視時点滴が早落ちしているのに気付いた。また、シーツ・寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE45163452D8DAF4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリフリード500mlで24時間ルートキープの指示であったが、途中で全量落ちきってしまっていることに気づいた。
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