事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H969E3CA470D6EFCB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方注射薬を混合する際に、ダブルチェックのミスが発生した。その結果本来行くべき薬剤が残っていた。翌日の点滴数を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B37E8836105EB96
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集にて本体内に混注するコンクライト液にはＰＫとＮａの１Ａずつがあったが、十分に確認できていなかった。また...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAF959F6FB18DF43
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MRの予防注射の皮内テストの準備をする際に、MR0.1ml入りの生食希釈1mlの注射器と対照液を作成する指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD25FE18152F2EDD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5％ブドウ糖250ｍｌにアスパラカリウム5ｍｌを混注するところを、生食100ｍｌに混注した。患者には実施せず気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDABAF5D32948715
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤点滴終了時点で抜針との指示があり、担当看護師が滴下終了を確認し、抜針。その後、バイアル内に薬が残っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDBCB20881251561
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射指示票で薬品名、量を確認し、次のヘパリン、生食を準備する。ヘパリン１２ｍＬを生食１００ｍＬへ混注後、指示票...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8EADADD6F25C53A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ミキシング時、いつもと保管方法が違っていた。ヘパリン５ｍＬ混注後、注射指示票を再確認したら２ｍＬの指示だっ...
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