事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC0A771A104ADA5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日に医師と処方指示書で点眼のダブルチェックを行ったが、術後より中止の緑内障点眼を、術前より中止するように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29080E3218CA7C9F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞にて入院中の患者。既往に認知症があり、内服薬は全て看護師管理にし、食事毎に配薬していた。当日が定期処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADC1511BE84A3E8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左膝蓋骨骨折で入院中の患者。幽門側胃切除術の既往あり。持参薬にラックビー微粒、マーズレンＳ顆粒あり。毎食後に内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312D0AF5A0C4FAE2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵから転棟した患者。ＩＣＵより「抗生剤は朝・夕の２回」と引継ぎあり。ＴＫＡパスにも２回となっていた。ＩＣＵ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59801BBD074F2E6F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は左白内障により左眼を手術し、術前日より抗炎症薬として点眼が処方されていた。術後１日目の眼科診察後より点眼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836351C916B519B6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝9時に定期的にホクナリンテープを交換していたが、準夜で交換されていないことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FB91B864AA5C83
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜でインスリン伝票のクリアケース内にインスリン注射器が残っており、投与忘れが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA62A3496AF90A36D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、ＩＣＵから転棟された患者。ＩＣＵより「抗生剤は朝・夕の２回」と引継ぎあり。ＴＫＡパスにも２回となっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4953778B4D494D9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より眠前の内服薬がないと報告を受ける。夕食後の服用の空には含まれていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB1D98F5F8ACBDBF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎後の廃用症候群で狭心症がある患者で、経管栄養施行中。朝の経管栄養施行する際に内服薬準備確認を行った際...
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