事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138D189AF007EC83
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿で中止指示がある薬剤が処方されており、与薬していた。2日後に気が付いて医師に確認すると、指示簿の変更を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B54A516D2BF5C06
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術の為に25日よりアナフラニール中止となっていた。手術が中止となったが、アナフラニールは中止なのに引き続き内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D801AA3A0BA75C7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書き処方で投与している化学療法剤の投与量がわからなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4420FFA81D18D534
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の中心静脈栄養から、ファモチジンの混注が中止になっていたが、混注された状態でバッグが払い出されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H545743C7A10B7474
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族との電話相談で外泊を決め、当日家族が迎えに来た。玄関に車を止めているので早く帰りたいと希望あり、前回の外泊...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5913921486B52BF1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者が情報収集した際には、日勤帯の入力、記録はまだされていなかった。日勤→夜勤での申し送りでは、食事や血糖に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7818E748AE825924
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術の為にアナフラニール中止となっていた。手術が中止となったが、アナフラニールは引き続き中止なのに内服させてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB55BA3960D7BB36F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理の患者。看護師管理の患者はカルテの付箋に『看護師管理』と記載し、受け持ち看護婦で内服薬の確認を...