事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018C645AAE3E2A0E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202F2957D28715BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C461B4967637D6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的尿管結石砕石術で使用する軟性鏡を薬液浸漬する事を忘れ15分後の手術開始時に消毒ができているかスタッフに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A6785EACB5ACF4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホルマリン滅菌器から生食をとりだし、検知カードの色の変色を確かめず定位置に収納した。整形の器械展開時に検知カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B545FDC827F87FF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨切を行うため、リンデマンバー大を術野に提供する際、他のバーは滅菌済みのパッケージがしてあったが、リンデマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB704191E6E8623C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外、頚部脊柱管狭窄症、椎弓形成手術の器械だしについた。当日必要な器械が部屋にあることは確認していた。日勤から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE58D2C0AD0A4B143
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前より呼吸器にて管理中。毎週火曜日の日勤帯、週間業務として定期回路交換をしていた。受け持ち看護師(回路交換を...
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