事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E3617C393F32F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助が必要な患者の食事介助を依頼され、食事介助後に内服薬をさせるように頼まれ患者名が書かれている内服薬の箱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068275155813D017
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の起床時の血圧が高値であったため、病棟にいた当直医にその場で報告した。その患者がアダラートを持っているか聞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C46DEEAEA132958
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬棚に持参薬の健胃・消化薬(アシノン・ガスモチン・ツムラ大建中東エキス顆粒)が組まれていないことに気付かず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C495C40350580B9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬のアスピリン「ホエイ」を朝・夕食後の指示であったが、朝・昼食後で内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11561954D3A4340D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を渡し忘れていた。16時頃スタッフが気付き、すぐ内服してもらい、夕食後の内服を20時にしていただく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A77C11A3B2DABA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
全麻手術の前投薬実施を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B2721CC39FDA38
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を渡し忘れていた。16時頃スタッフが気付き、すぐ内服してもらい、夕食後の内服を20時とするよう話し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155606A6A85E559A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後6日目の新生児でK2シロップとガスリー検査があった。中勤帯で母にガスリーとK2の説明をして実施したが夜勤帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18118CFF36DF2253
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は疼痛コントロール目的にて前日よりデュロテップパッチが増量になっており、それに伴いレスキューのオキノーム散...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DF9CB0485631A3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
投薬カートの上にワルファリンが残っており、担当看護師に確認して投与した。所定の場所にワルファリンがなかったが、...