事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE40F8CAF824B69
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高気圧酸素療法より帰室し、点滴を滴下調整していた。夕方の検温時に点滴遅れていたため、40mL/hを50mL/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1724DF593B212A1D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の実施忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1929C4219E16DC93
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示分の点滴メニューを病棟ストックで作成した際、誤って指示に無い点滴を作成し実施した。直後にカルテ指示を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C2FDAB7175B207F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送されたＳＡＨ、小脳出血の方に、サリペックス1ｍｌ早送り、2ｍｌ/ｈ開始の指示が出た。その時に他の薬剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E937755FF85596A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン0.5A＋生食20ｍＬを3分以上かけて静注しようと三方活栓を患者側へ向け、投与しようとした。午前中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H383C96BCAC96D824
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20分遅れで抗生剤（パンスポリン）を投与するためベッドサイドに訪床。PDAで確認を行い、1時間かけて投与するた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BC6A442E4553047
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師から抗生剤を受け取るとき「朝、7時に（抗生剤を）落としましたか」と確認すると、「やってません」との返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40512011881468A0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時より抗生剤投与予定であり、点滴本体交換と共に抗生剤滴下開始する。その後、訪床した看護師により抗生剤が接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BAF4C8322C109E7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダーでは、生食50mlとなっていたが、指示表には100mlと入力されていた。オーダーと指示表は合致し...
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