事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013F7FFF7DFEA61F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は術後６日目からＨＲ１４０台／分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。ＣＴにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF0D4208620AB6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタＴ４とソリタＴ３を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1930D8E56E65AA77
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２本キープにて４０ｍＬ／ｈにて投与予定であったヴィーンＦを抗生剤と一緒に投与した。その際、滴下速度を調節し退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20920CD2CFF700ED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタT3号にメイロン8.4％を3A混ぜるところ、アクチットに間違えて混ぜてしまった。リーダーとダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2737F4156839F894
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂炎で手術当日の患者。パソコン上での個人オーダー表ではセフメタゾンが手術室持参と表示されていたため、手術室に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3885A41DA86449
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来案内図を持ち中央処置室に来た患者の診察券が受付機を通らなかった。注射オーダー画面を確認すると、ラシックス注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FD2A6A682049123
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値102mg/dLであったため50％ブドウ糖静脈注射の指示であったが、インスリン指示書の確認不足で、ブドウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D0DE6AB41C5C871
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴が完了しトイレより輸液ポンプのアラームが鳴っていた。輸液ポンプのアラームを止めるため、トイレへ行く。本人に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AB020EF1B57A3BF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方に投与されるはずの点滴を忘れて帰ってしまい、夕方の勤務の看護師が点滴が残っている事に気付き、点滴投与。次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF6F554669109BA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者への静脈注射の指示を誤って実施してしまった。
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