事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DCC16EC5369C420
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時投与予定であったレプチラーゼのアンプルがないことに日勤帯で気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4160068EB0D20889
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を行っている患者。フルカリック3号の中に数種類の薬剤を混注する指示になっていた。○日に点滴を準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A6835BD2101E6A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの持続点滴の更新準備をしているとき、落下して破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H803810222FD4A3FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始後使用薬剤のコストを確認した。エスラックスがケースに4V、使用済みバイアル入れに1Vあり、計5V麻酔科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF1C119325DB9A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
始業時にワーキングテーブルが未補充であり、引き出しの薬品点検をした。アトロピンシリンジが入っているところ、アト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEC79E55CA5C215E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔持続投与中の患者。深夜始業時、インフューザーの記載内容を確認した。日勤より『0.5%マーカイン』→『...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD03EF75973D8C67
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝切除術施行の患者。CVラインから輸液されていた。担当看護師より高カロリー輸液のダブルチェックの依頼を受ける。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED9D971EAF8A6D8F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より口頭で塩酸ジルチアゼム(ヘルベッサー)の持続注射の指示を受けたとき、「ヘルベッサー1Aと生食50ml」...