事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00145579E55593F5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016911EEA5BBB9D8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4F77670CAEEC0B
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右大腿骨頚部骨折、観血的整復術の器械だし介助に付いた。術中、使用するＣＨＳ器械の中腔ドリルをストライカーに医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1121EB4BF3E739BC
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末梢静脈ラインよりにてソルデムを１２０ｍＬ／ｈの速度で手動にて滴下調節していた。検温時にボトルをチェックすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1687BCA33C8BBC1C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧140mmHg以上で降圧剤開始の指示がある患者の透析を、技士と看護師に申し送りせずに透析を開始してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2804FBAA846ED231
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PMX（エンドトキシン吸着療法）＋CHDF（持続的血液濾過透析）の指示があった為、PMXを施行する前に体重測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3446FC1C492D81F8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
耳鼻科手術にて入室時に医師より、患者にぐらつきの歯があるため、義歯装着にて挿管施行するか、麻酔科インストラクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C65D10A18F7D516
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術清潔野に未滅菌物混入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4117C4F515A2FAD5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者（薬剤師Ａ）にインフューザーポンプ（以下、ポンプと略す。）の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449E6D31D85ED07F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者（薬剤師Ａ）にインフューザーポンプ（以下、ポンプと略す。）の投与速度が速いとの連絡あり。...
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