事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016911EEA5BBB9D8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF0D4208620AB6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタＴ４とソリタＴ３を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CD06229543EA1E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
A患者、B患者に使用する同意書への患者IDプリント時に誤ってB患者のIDをA患者にプリントしてしまい、医師に再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBDE522B04CA8CE
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
かにアレルギーの患者にかにしゅうまいを誤って配膳してしまった。気がついて病棟に連絡をしたが、患者は２個ほど食べ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11561954D3A4340D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服を渡し忘れていた。１６時頃スタッフが気付き、すぐ内服してもらい、夕食後の内服を２０時にしていただく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11CFE7FDE8E14A60
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前勤務リーダーより翌日の吸入は行わないと申し送りをもらい、その後指示受けをした際に吸入指示が入っていることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1286C20F671D18B1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。当日からの内服薬を定期係がセットし忘れており、当事者は日勤終了後に内服薬をセットした。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1300ABDB48802F8E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
眼科診察の結果、眼圧高値にてマンニトールを投与。昼前配膳の時間となり、マンニトールが終了していない為、担当の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B2721CC39FDA38
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服を渡し忘れていた。１６時頃スタッフが気付き、すぐ内服してもらい、夕食後の内服を２０時とするよう話し...
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