事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0113C9CC21822430
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
外来で維持透析中の患者が入室し、体重測定を行ったが値の記入を間違えた。また、体重測定値とプリントアウトされた体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B68E22A585B11E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
診療情報提供書作成の為、電子カルテを開いた。本来「月水金○室のA氏」のところ誤って「月水金△室のB氏」と選択し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1687BCA33C8BBC1C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧140mmHg以上で降圧剤開始の指示がある患者の透析を、技士と看護師に申し送りせずに透析を開始してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4071B98793352B92
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
コートロシン負荷試験のため、透析開始前に血液浄化センターにてカテーテルより採血実施。その後、点滴ルートよりコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4B29B61526B967
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始2時間目より頭痛訴え有。顔面発赤あり、発熱かと思い検温したところ、37.0℃と微熱であった。本人希望で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62266C939BF59955
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
透析前の除水量計算時のドライウエイト５８．０ｋｇのところ４０ｋｇとなっており前回、前々回の透析箋のドライウエイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8B8AC443F31813
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析開始時のシャント肢消毒をアルコールで行っていた。前院からの紹介状ではアルコール消毒を行っているという記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96FC8EBDBC80EB60
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析中投与される点滴量を400のところを200で計算してしまい、そのまま透析を開始し除水をかけてしまった。ダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB796443660C61F78
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
体重測定を2名の看護師で行い、その値を浄化記録用紙に記載するところ、記入した間違っており0.5kg多かった。測...
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