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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018C645AAE3E2A0E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E19B40A80DDE06
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
手術時、腹腔鏡のモニター画面を録画していた。手術終了時、録画を停止し主電源を切って、モニターを片付けようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4F77670CAEEC0B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右大腿骨頚部骨折、観血的整復術の器械だし介助に付いた。術中、使用するCHS器械の中腔ドリルをストライカーに医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202F2957D28715BD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21970D7C3A5294F3
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
脳神経外科、腰椎椎間板切除術の器械出し介助についた。術中に頭皮クリップ2回目のものを使用し、医師が付け直そうと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A55768309B72878
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
内視鏡終了後、接続された吸引チューブが吸引ボトルではなく、中央配管に接続されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3446FC1C492D81F8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
耳鼻科手術にて入室時に医師より、患者にぐらつきの歯があるため、義歯装着にて挿管施行するか、麻酔科インストラクタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BC6A442E4553047
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師から抗生剤を受け取るとき「朝、7時に(抗生剤を)落としましたか」と確認すると、「やってません」との返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C65D10A18F7D516
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術清潔野に未滅菌物混入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FB0E2BD8B08F43B
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
耳鼻科鼻中隔矯正・鼻甲介切除の器械だしについた。前の週、情報係は清潔担当ステリへ「フェンス・コンホとオリンパス...