事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1724DF593B212A1D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の実施忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F46652CABC1C880
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
食事の配膳時に、患者を間違えて違う内容の食事（高齢食と肝臓食）を配膳して食べさせた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C5B0EF36CC56278
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜リーダー業務で、インスリンを4単位と、チェック表に記載していたが、実際は3単位であった（遅出勤務者が3単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF4128A376E8CBE
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶとＡライン挿入中の術後2日目の患者。夜間不穏症状あり点滴抜針の恐れあるため両上肢ミトン装着し両手関節と足関...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62C83BA5BB012D19
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方はエビリファイ内用液2包であったが、内服の汎用指示は1.5包の指示であった。指示受け時1.5包であることは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H835A69B095F876B8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後２日目。前日と同様、眼圧R)33と高値。前日より、ダイアモックス・アスパラKの内服指示あるが、看護師が内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88AD3B6D2F51482E
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟からの髄液検査の問い合わせ電話があった。髄液一般、培養、細胞診の依頼ということで、ヘパリン入りの1本を細胞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91842183AD0BC3E8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LTV回路交換施行後、フリーの看護師に洗浄依頼する。洗浄時、回路物品は揃っており、その後回路を組み立てて滅菌の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A184AAE7B40924D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血後遺症にて入院された患者の投薬（アムロジン）３日分が臨時薬として処方され、本来の定期処方分につけそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD25FE18152F2EDD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5％ブドウ糖250ｍｌにアスパラカリウム5ｍｌを混注するところを、生食100ｍｌに混注した。患者には実施せず気...
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