事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7F423DF44D130D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心電図モニターに電極確認の表示あり、受け持ち看護師が訪床したところ膀胱留置カテーテル・末梢点滴ルートが自己抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A7A94E68BCB11A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳挫傷にて左片麻痺のある気管カニューレ挿入中の患者で、体動激しく、以前より気管カニューレを自己抜去していた。危...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70ECE9BFFBCB7A9A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内吸引を施行する為、吸引チューブを挿管チューブに挿入した（気管内チューブ9.0mmの長さは約36cm、吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8318996D2C727045
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、６Ｌ６０％ＴピースにてＩＣＵに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE26471FE7128DC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯にてエラスポールの末梢点滴ラインの閉塞アラームが頻回に鳴り注入できず。担当医師とともにFDL（flexi...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB699D0CD4D8DB915
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、６Ｌ６０％ＴピースにてＩＣＵに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBC9B6E52667F437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち以外のスタッフにて巡視中。CVの接続が外れて（カテコラミン）おりシーツに汚染していたこと発見。逆血確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF68673A3F5C0F35
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳腫瘍術後で気管カニューレ挿入中の入院患者で、同室患者のリハビリ目的にて病室をＳＴが訪室した際、気管カニュー...
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