事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE123A27F423711
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
鏡検時に医師がラベルと標本の内容が不一致であることに気がついた。標本作製者が確認したところ、患者Ａの病理標本ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70ECE9BFFBCB7A9A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内吸引を施行する為、吸引チューブを挿管チューブに挿入した（気管内チューブ9.0mmの長さは約36cm、吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE3C5543CEDF801
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
処置室にて医師が患児に採血を実施。鼠径部より採血し約4ml採取できた。初めにCBCのマイクロスピッツに0.25...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C85DF952E6562C9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後、使用の劇薬硫酸アトロピンを薬品棚に返却する際、劇薬ボスミン注が混ざっていることに気が付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B93A1B69612C791
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護助手より報告を受け、訪室する。椅子に座ろうとし座り損ねて尻もちをついた、と患者本人より報告あり。バイタルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78297EFB033670CF
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
留置針の内筒がマットレスパッドに刺さっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H208CC12AAA9594D9
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡検査で病理検体を１０ヵ所採取した。病理検査報告に採取した部位と異なる組織の報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBC9B6E52667F437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち以外のスタッフにて巡視中。CVの接続が外れて（カテコラミン）おりシーツに汚染していたこと発見。逆血確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE26471FE7128DC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯にてエラスポールの末梢点滴ラインの閉塞アラームが頻回に鳴り注入できず。担当医師とともにFDL（flexi...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BB1B0DC456979C5
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
休憩交代にて腹腔鏡下手術の器械出しについた。閉創となり、２種類の８針入の針を使用していた。手術終了に向けて、体...
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