事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F439DADFE6B948
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師から患者の喀痰吸引時にサクションチューブが入りにくくなったと報告を受けたため、カニューレを交換しようとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C462E40052A8F3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続でミリスロール13mL/hでポンプ管理で行っておりダブルチェックで開始した。約6時間後、積算82mLであり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3750799A6BAE3A70
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ソルデム終了後へパリンロックの指示がでている患者で、訪室すると床に末梢静脈ラインが落ちているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57885C084EA1DBE9
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
21時にレンドルミンを内服。この日よりリスパダールの内服が開始されていた。0時頃大声あり訪室すると、上半身がベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0E8FAEA7541DED1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前薬としてマイスリー1錠とレンドルミン0.5錠の処方があり、内服介助のため薬袋を開けたところ、マイスリー1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA63B6EC07C34050
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
訪室した際、患者がナースコールのコードを首に巻いているのを見つけた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCDE2136E2725B21
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血目的で入院した患者にT&S検査のため、採血管を持って検査室へ採血に行ってもらった。数分後、その患者の採血管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEFB90F206435DF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者Aの家族から、持ち帰った荷物の中に患者Bの内服が混ざっていると当該病棟へ電話があった。患者Aは意識...