事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD8AA92466E0F4E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＴで造影剤注入後嘔吐した。血圧１２８／８０ｍｍＨｇ、脈拍１００回/分、意識レベルクリアー。補液接続し救外へ申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA2F5C970732C5B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの減量がオーダリングにて指示あり。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの減量指示が出たことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A5B9ABB8360C3ED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧高値な患者であり、前日からミリスロールが１７ｍｌ／Ｈで末梢から輸液ポンプで投与されていた。医師の継続指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA34CA1A7B3A142
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より開始の内服薬のみしか内服させずその他の今まで飲んでいた内服を飲ませ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H356F378F9C119F28
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小脳腫瘍手術後にて入院中の患者で、定期薬を配薬カートに１週間分セットする際に、通常朝分は臨時薬を含め３包に分包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B4111B2602112ED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服中止の指示があり、すべての内服が中止と思い込み、朝食後と昼食後に与薬しなかった。それを夜勤看護師に指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45D0A8F93DA071A2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が処方オーダーを入力した内服薬が、夜間帯に薬局より上がり、その後配薬車にセッティングされた。朝夕内服の薬で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5262FB48D6B1641B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧高値な患者であり、前日からミリスロールが時間１７ｍｌで末梢から輸液ポンプで投与されていた。医師の継続指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H528BB41A08F6272C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ３とネオフィリンの点滴を準備し、次にデキサートと生食の側注を準備したところでＰＨＳが鳴った。無意識にデ...
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