事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CD19FC4BF12EE5
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、２日間テルミール（１p...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A88718FA829FB3
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
勤務始まりの見回りで、点滴留置している右下肢に腫脹を認め、包帯を外して観察すると発赤・腫脹を認めた。前勤務者と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F22AB53CD744F8E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
塩分コントロール食の献立を切り出したところ、前回献立作成を行った時の献立ではない塩分量が出された（監査で指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105551783DD64B7F
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食が栄養管理室より病棟に上げられ配膳が行われたが、患者の食事が無いと病棟から栄養管理室に連絡が入った。栄養管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AC5EF2C78481BA
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に翌日の経管栄養が栄養課から降りてきた時に、４本の残があることに気付く。メニュー表にない種類であった為、電子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E4C399F791B39F
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
RA、SLE、肺塞栓などの既往があり、通院中の患者。PSLが減量しその後より倦怠感と食思不振があり、一週間後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123381E0B528CD69
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
糖尿病教育目的にて入院中の患者に対し、午前中に腹部超音波検査の予定があり朝食は遅食（検査後）・インスリン注射も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1891C9E57AAF6941
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に患者の嚥下状態をテスト。3日後の昼に嚥下食のゼリースタートと、2人の看護師に指示したが、指示が通っていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD42F2EA62C2A44
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
28日入院を1ヶ月後の日付でオーダー入力したため、翌月1日の食事が入らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F2799BC06F9D15
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
毎食後3回／日で血糖測定し、○日からスライディングスケール中止の指示あり。該当患者と他の血糖測定指示のある患者...
▲
page
top