事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07516D0985137F49
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡使用前の確認不足：朝一番の検査があるため、胃内視鏡検査準備を途中までしていた。患者が来院し検査前処置を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3FAA9BD645BE04
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性呼吸器不全、肝硬変で加療中、急変にて研修医が処置を行っていた。ファーマミニ（フィルタ付き人工鼻）を装着した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E16BB6F5DF1735
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に補液の指示があり施行した。補液時血流量を一時下げたが、補液後元に戻し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182421C72FCDADB8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＲが30台に低下、当直医に診察依頼しペーシング不全とのことでＶアウトプットを３〜５へ設定変更。医師と看護師2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8665B8BA7EC940
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他の看護師に依頼され、医師の光源を差し込もうと移動したところ、清潔で用意されていた人工心肺回路に触れてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DD39FC9C4F94B1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
携帯型持続注入器でフローランを投与中の患者。薬液の作成・更新は、母親が実施していた。勤務交代時に、看護師がポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C60C3561334F78
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メインの点滴と抗生剤を投与。抗生剤投与中は、メインの薬剤を中止していた。抗生剤終了後、メインの薬剤を投与しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32239A548B60EB55
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１日1回フェジンを投与していた。全量50mLを30分で投与という指示だったが、流量をセットする際に、25mL／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H323C800A146AC5B8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メインでシグマート、ヘパリンとハンプを側管で実施していた。シグマートが終了してヘパリンとハンプのみ継続。シグマ...
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