事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000D1096BB837FDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタール1錠を朝に服用の指示であったが、夕食後にも1錠服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C31CDFDD33070C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のバイアスピリンの与薬忘れをした。深夜勤務時、与薬準備したが患者の薬を準備するのを忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113649050C6049D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット錠500mg1錠朝分1で7日間の投薬だった。処方2日目の深夜帯勤務で朝の配薬をしたが、以前より内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ADF2C075BD7D26
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスよりビソルボン1ml、生食2ml吸入指示をひろう。自分のメモ用紙にはビソルボンと記載したが、フリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F5ABBED5AE8849
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬自己管理している患者で、確認方法としては本人が薬袋を持参し看護師が確認した後、薬袋にサインをするという方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6B1C32056B69B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の患者でスルバシリン1日4回施行の指示だったが、1日3回と思い込み、深夜帯にも施行予定であったのに未実施。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029DA08F11936B78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FBECE19B3EEB08
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は腹部造影CTのため朝食禁であった。インシュリンも止めであったが、看護師の説明不足のために自己注射してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037B3180EAE329A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
陣痛初来にて入院。助産録にGBS検査未と記録あり。主治医指示にてビクシリンを投与した。あとで外来カルテを看たと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03891D7DF80F50B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、絶飲食・内服中止の状態。持参薬で多種類の内服あり。朝・昼・夕に分け、残りも多数あった。 その内の6種...