事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F008B9BFB14A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車で看護師管理の患者の内服薬を配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者（３人分）の内服薬（夕と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D43CED28B3AEF6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧168/88mmHgのため指示のニカルピンの薬剤を開始した。その後他の看護師にチェックを受けたが、固定の押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190A2A379CC37F3D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時頃、配薬車で看護師管理の内服薬を患者に配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者（３人分）の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C379793EA30EA2A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に貼付していた麻薬がはがれてなくなっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3AB73FFDA7B40E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時に投与する薬剤（シベノール５０ｍｇ １錠）があったが、そのことを把握しておらず、投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C91DB0EB7A1F32
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医が持続注入ポンプで投与中のインシュリンの速度を2速から1速に変更し、変更したことを看護師に口頭で告げてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F79970A6AF8378
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服での血圧コントロールが不良であり、医師に報告すると内服はせず経過観察し２時間後に再検の指示であった。再検後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D300BA37F439A9B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症心不全・腎不全がありショック状態で搬送された患者。一時的ペーシング下でボスミン持続静注行いながら血圧維持。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3131A8059ABC5864
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前薬の与薬時に朝食前のアマリール１ｍｇ１錠がないことに気付いた。当直医に報告したが規格が不明である事と、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B47AA990DAB20A5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分のラシックス・アルダクトンを内服しなかったため、尿量少なく14時間で350mlであった。医師に報告しソリタ...
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