事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08706B8CB9A78FA1
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールにて訪床すると「トイレに行きたい」と言われたため車椅子を準備し患者を車椅子へ移乗しようとした。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1300ABDB48802F8E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
眼科診察の結果、眼圧高値にてマンニトールを投与。昼前配膳の時間となり、マンニトールが終了していない為、担当の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E0F2C5277FC074
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
3ヶ月ほど前在宅で人工呼吸器使用中、サージガードがショートした。 埃がたまっていたので、清掃・テーブルタップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D84B60A483D37BC
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外泊中の自宅で、朝ベッドから起上がり畳へ移動するとき、転倒し右足第1指を打撲した。外泊より帰院後報告を受けた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0F86D1C6FEA4F8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に内服確認のため訪床したところ、昼に飲んでしまったと本人より言われる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CCCDD2020A2B589
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールが鳴ったので訪室。点滴ボトルよりラインが抜け落ちたと母から報告を受けた。この時本人はトイレの前に立...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F8D0608062FF93C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
コールが鳴り訪室すると(家族がコールした)、右手に挿入されていた末消ルートが抜けていた。防水シーツ上に10セン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CAD5B9C42CBC0B8
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からナースコールあり訪室すると、「点滴が落ちていないし、管が赤くなってきた。」と患者より指摘される。ルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D0DE6AB41C5C871
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴が完了しトイレより輸液ポンプのアラームが鳴っていた。輸液ポンプのアラームを止めるため、トイレへ行く。本人に...