事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003942D4CFFDB1E8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン、ムコスタの処方時、ムコスタではなくセルベックスを調剤していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B63492A161E34F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
新レシカルボン坐剤1個の処方に、テレミンソフト坐薬10mg1個を入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD19FC4BF12EE5
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、2日間テルミール(1p...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018C645AAE3E2A0E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029DA08F11936B78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E8BEB4616EB3DD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病棟事務員がレントゲン室から電話を受け患者Aの名字をメモにとり看護師に患者をレントゲン室に誘導するように依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C9DFA35E539011
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガストロ注腸検査の予定であり、検査前処置として検査当日の起床時に座薬の使用が必要であったが、処置をしなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FEADC962D3B850
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダー時エポジン注シリンジ12000単位を静注とあったが、看護師が実施時の確認で同薬剤は皮下注射しか認め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07516D0985137F49
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡使用前の確認不足:朝一番の検査があるため、胃内視鏡検査準備を途中までしていた。患者が来院し検査前処置を実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C597ADA9461F54
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチが開始となり、左胸部に貼付していた。翌日より、外泊に出た。1泊2日で帰院。3日後、交換予定で...