事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00145579E55593F5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E3617C393F32F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助が必要な患者の食事介助を依頼され、食事介助後に内服薬をさせるように頼まれ患者名が書かれている内服薬の箱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FCD7D9F09C6024
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術の前処置として、グリセリン浣腸120mlの処置を実施。処置前のバイタルサインの問題なし。患者が独歩にてトイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113649050C6049D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット錠500mg1錠朝分1で7日間の投薬だった。処方2日目の深夜帯勤務で朝の配薬をしたが、以前より内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113C9CC21822430
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来で維持透析中の患者が入室し、体重測定を行ったが値の記入を間違えた。また、体重測定値とプリントアウトされた体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016911EEA5BBB9D8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ADF2C075BD7D26
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスよりビソルボン1ml、生食2ml吸入指示をひろう。自分のメモ用紙にはビソルボンと記載したが、フリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F5ABBED5AE8849
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬自己管理している患者で、確認方法としては本人が薬袋を持参し看護師が確認した後、薬袋にサインをするという方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6B1C32056B69B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の患者でスルバシリン1日4回施行の指示だったが、1日3回と思い込み、深夜帯にも施行予定であったのに未実施。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A88718FA829FB3
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
勤務始まりの見回りで、点滴留置している右下肢に腫脹を認め、包帯を外して観察すると発赤・腫脹を認めた。前勤務者と...