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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B57957D77257C65
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査終了後、オーダー通りの検査ではなく、撮影部位に洩れがあることに気づいた(オーダーの内容では、前頭洞〜上歯ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H495DCC5B04EA440C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査終了後、オーダー通りの検査ではなく、撮影部位に洩れがあることに気づいた(オーダーの内容では、前頭洞〜上歯ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A95EA1D0BE6B6EA
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
緊急頭部MRI検査を行った後に、胸部X線撮影を行った患者の腋窩に電子体温計があることに気づいた事例。 M...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E76B1ACDDC8D316
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
患者が、予約時間の3時間後に検査を終えた。検査終了40分前に放射線科から、「これからCTの点検があるから、まだ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5506230D4B10460B
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
歯牙撮影を予定した。撮影前にRIS(放射線情報システム)の画面からオーダ票へ歯式を書き写す運用を行っている。書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59082A902C6C4D73
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
MRI検査のため、血管確保し、トリクロリール2ml服用後に入眠したため小児科外来を出棟。検査室入室直後に覚醒。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AD9D1FD38802CB0
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
確認ミスによる検査中止:DIP検査指示があり、入力に手間取ってしまったため、造影剤の問診表および昼食摂取の有無...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74B588127A3ACF6A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検診患者と外来患者の胸部撮影とでは、被曝線量に若干の違い(健康被害は出ない程度)があり、CTの撮影においては、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79E5E900AC227DF8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
頚部MRA検査依頼に対し、いつものように放射線科医による詳細撮影指示を行い、「前回と同様の撮影方法で」と文書で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A433A4ABD3A49E8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
・肝臓ダイナミックCTで造影剤の血管外漏出あり。  前回の造影検査でもルート確保が困難で、内科外来で血管確保...