事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
511件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6675CBF1BB596D76
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の与薬をしなかった。準備時に受け持ち患者分の薬車の引きだしを出さなかったため患者一人の薬を出し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD40FD9CF6DE61F06
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
小腸切除術のために全身麻酔と硬膜外麻酔の指示が出されていた。手術準備の段階で、情報伝達用紙に全身麻酔のみと誤転...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D8F967FB34F72B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVH中の滴下が悪く準夜看護師は速度を速めた。2時間おきに滴下状況を観察していたが勤務終了時、輸液残750ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8DE90E0ADEC45BA
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師2名で肌着に金具がないことを確認しＭＲＩ室に搬送した。ＭＲＩ撮影始まり技師が画像が悪いことに気づく。確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC0348261A5E9464
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃ろうにバルンカテーテルを使用。バルン内に空気を注入していたが、自然抜去。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H946AA94442320959
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の日勤終了時に翌日分の点滴オーダーを印刷。メロペン、シプロキサン指示があることを確認。当日準夜看護師より「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6542D064F3925396
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜、エパデールＳ６００、プロサイリン錠２０処方指示あり、翌日、内服があがってきていたが、そのまま整理出来てない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C2FDAB7175B207F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送されたＳＡＨ、小脳出血の方に、サリペックス1ｍｌ早送り、2ｍｌ/ｈ開始の指示が出た。その時に他の薬剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H886EC1B5989BC847
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の退院要約を行っている際、ペルサンチンの処方が無いことに気付いた。退院時、退院処方と照らし合わせて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56246BC7F7D71A0A
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の訪床時に右上腕の腫脹認め、主治医に報告、レントゲン撮影の結果上腕骨骨折あり。整形受診し、数日前に骨折したと...
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