事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE56EAA395280102
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
おやつを配ろうとした際、患者本人が口をもぐもぐさせていたため、口腔内を確認すると口腔内にボタンを発見し取り除く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0834D86B7CEB3F14
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
布団の中に朝食後に服用指示のディオバンが落ちていた。何時の服用忘れかは不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B5FED23D96A519F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVの点滴内にインスリンの追加をしていなかった。翌日の日勤者が気が付いた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3958CFC000EEC2B2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィルター付き輸液セットの側管からイントラリポスを投与。フィルターが詰まった。輸液セット交換で対応。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B1D998DB3F6DD78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯でテモダールの内服と食前薬と両方食待ち表に記入しなければならなかったところ、朝のテモダールのことしか記入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBB3BE7AF01F3481
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
言語聴覚療法にて、病室にて嚥下訓練を実施中の患者。訪室時閉眼しており、声掛けにて覚醒可能な意識レベルであった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4F845002EBD434
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
木曜日と金曜日に内服予定だったフォリアミンを水曜日にセットし内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7682FE7CED7B890B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時にラシックス2錠、アルダクトン2錠服用指示であったが1錠ずつ与薬した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3FAA9BD645BE04
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性呼吸器不全、肝硬変で加療中、急変にて研修医が処置を行っていた。ファーマミニ(フィルタ付き人工鼻)を装着した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BEB2AC4F292FAF9
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は視力障害あり。自力で端座位になろうとしてベッドから転落する。