事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EBF5789B232A434
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
魚禁の患者への提供する食事に食札に禁止コメントが出力・表記されなかった為、魚料理を提供してしまった。数日前から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D790B29C282617
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダラシンカプセルは毎食後に2錠ずつの服用であったが、患者より1錠ずつしか服用していなかったと報告があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B5A4D97CAC7182E
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
理学療法訓練中に屋外の階段(高さ約20cm、幅約20cm、踏面はタイル張り、手すりなし)にて階段昇降訓練(セラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF43C7B073D252A92
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昼の食事伝票処理で患者の名前を間違えて、遅食のカートへ乗せていたため、患者に食事が提供されなかったため、患者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A8B8AC443F31813
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析開始時のシャント肢消毒をアルコールで行っていた。前院からの紹介状ではアルコール消毒を行っているという記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C2A0DAC09702C54
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に服用指示のダイアートの与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAD9A7FB1556FC37
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より疼痛増強の訴えあり、鎮痛薬カロナール1g服用指示を間違えて2gを他のスタッフに依頼し、他患者の対応に行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FD01BB252C09063
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はダイアモックス・アスパラKを朝と夕方に内服指示あり。その他の処方としてパンスポリン・ケルナックを毎食後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H915D9A275A9F0612
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
下膳のため訪室すると、患者がベッドサイドに右側臥位で倒れている所を発見。ベッドに臥床させ声掛けや刺激を与えるも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8EADADD6F25C53A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ミキシング時、いつもと保管方法が違っていた。ヘパリン5mL混注後、注射指示票を再確認したら2mLの指示だっ...