事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60BD5D34CFD0E015
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より、術中使用薬としてビクシリンを預かり、カルテの裏ポケットに入れた。手術室入室後、麻酔科医に薬剤を渡さな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C71B993519932D9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポンタールシロップ２４ｍｌ １日３回朝昼夕食後に服用指示で１回８ｍｌであったが、１回量を２４ｍｌと思い、患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BA09869AEBECB68
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のワーファリン1mgの指示であった。ワーファリン指示表に記載された矢印（↓）と数字の「１」を見間違った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541642865237AA68
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
39週の1回経産の産婦。診察時子宮口3ｃｍ、前期破水後であるが陣痛が認められなかったため、分娩誘発開始。5〜6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB3523BEA24C288
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスパダール１ｍｌ／日（朝・夕内服）の所を、朝・夕１ｍｌずつと誤認識し、患者に投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H815752EA0A4FB5C8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、定期の処方日であり、薬袋が空になるはずなのに、夕食後薬が1包残っているのを発見した。夕食薬はワイパックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A30A6767131013
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は24時間点滴投与中であった。点滴交換を行ったが、1時間後に訪床した際、点滴は全て投与されていた。発見の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C88149C40DA17E
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
検査前日、核医学検査室の技師より翌日の蛋白漏出シンチの前処置の付箋が入力された。その後、前処置が汎用指示に入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67AAE0C1542D2154
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は両上肢ミトン使用中で低床ベッド＋4点柵実施中であった。寝返りは自己にて可能であったが、起き上がり行動や体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39607F1F895F11C1
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
メインルートより4mL/hで輸液ポンプ使用。側管よりザイボックスを手動にて投与し終了後クレンメを閉じていなかっ...
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