事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H607145552670E825
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
特定の医師宛の紹介状であったのに違う医師が診療した。不安になった患者の上司が紹介元のクリニックに訴えた。紹介状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60BD5D34CFD0E015
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、術中使用薬としてビクシリンを預かり、カルテの裏ポケットに入れた。手術室入室後、麻酔科医に薬剤を渡さな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C71B993519932D9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポンタールシロップ24ml 1日3回朝昼夕食後に服用指示で1回8mlであったが、1回量を24mlと思い、患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BA09869AEBECB68
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のワーファリン1mgの指示であった。ワーファリン指示表に記載された矢印(↓)と数字の「1」を見間違った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H541642865237AA68
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
39週の1回経産の産婦。診察時子宮口3cm、前期破水後であるが陣痛が認められなかったため、分娩誘発開始。5〜6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD3650D1A02E72B2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
中待合室から診察室に呼び入れる際、「Aさんですね」と苗字で確認し、本人も「はい」といって入室したが、患者Aと苗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CFC4997DEB00EE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者の調剤の際、薬袋の用量が間違っていたまま調剤、鑑査した(正:1回2包、誤:1回1包)。患者が帰宅後、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H592B4888C2982FF1
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
中待合室から診察室に呼び入れる際、「Aさんですね」と苗字で確認し、本人も「はい」といって入室したが、患者Aと苗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3345EA0E3CDE01F0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧症にて通院中の患者で、先発商品のアムロジン5mg処方のところ、後発商品のアムロジピン5mgにて調剤処方し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FB3523BEA24C288
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダール1ml/日(朝・夕内服)の所を、朝・夕1mlずつと誤認識し、患者に投与した。