事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEF27F1F98B376AB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に1回1錠服用指示のタケプロンを昼食後、夕食後にも服用した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB42A94FE33047DC
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
尿培養検査の目的で、滅菌容器での中間尿採取の指示があったが、患者には一般尿の検査カップを渡した。患者は検体を採...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1409DE395CC0D6F2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の点滴を施行し忘れた。１時間半後に他スタッフが気付いたが患者は検査中で４時間後に施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77EC2BCB21C7A83A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位交換時、患者の手がＰＥＧチューブに軽く触れたが、その後ＰＥＧチューブが抜けていることに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBC9B6E52667F437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち以外のスタッフにて巡視中。CVの接続が外れて（カテコラミン）おりシーツに汚染していたこと発見。逆血確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41237A6F3F91561D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から点滴などの指示変更を口頭で聞いた。その後、聞いた分の指示記載をカルテで確認した。5時間後に点滴更新のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B545FDC827F87FF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨切を行うため、リンデマンバー大を術野に提供する際、他のバーは滅菌済みのパッケージがしてあったが、リンデマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF64981853C9B3B6D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
施行する予定の採血を取り忘れ、検体をそのまま検査室に降ろしてしまった。検査室に空のスピッツが降りていて検査部が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91490CFA4822134A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛時に生食100ml+ソセゴン7.5mgを投与する指示のところ、生食100ml+ソセゴン15mg投与してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74ABB4BA82C06A67
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
回診時ガーゼ汚染あり、包帯交換となる。ガーゼの上に包帯も巻かれていた。医師が包帯を解いている際、包帯を切ったほ...
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