事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86474A9F50B57A9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴抜去の指示であったが、持続点滴を更新した。夜勤者に指摘されて判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8665B8BA7EC940
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他の看護師に依頼され、医師の光源を差し込もうと移動したところ、清潔で用意されていた人工心肺回路に触れてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D141B03BC1B25B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の担当看護師Ａが休憩に入るため、別の看護師Ｂに申し送りをし、その看護師Ｂが休憩に入るため、当事者である看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF4C8AAD5F6266DC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時の情報収集の際に患児に内服薬があることを取り忘れていた。そのため当患児のPDAの実施入力の確認や配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C495C40350580B9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬のアスピリン「ホエイ」を朝・夕食後の指示であったが、朝・昼食後で内服させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H580967FBDB912D7C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳神経外科脊髄大後頭孔減圧術にて挿管後麻酔器にて人工呼吸開始となった。挿管後SPO2 96〜97％にて麻酔医A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99E72CA338EE36A5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術準備時の看護師がガーゼ１０枚とカウントした。執刀前に器械出しがガーゼ１０枚とカウントした。終刀前のタイムア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC465029DD1439046
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペンタサ500mgを250mgで払い出す。病棟で看護師が気付き再調剤する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF465C1CF071391E
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
生体肝移植後の患者で、採血予定であった。リーダー看護師がスピッツの準備をしていたが、採血前に再度自分でもスピッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H609EC975A37DBC86
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中であるが、看護師が声をかけないと忘れることが多い患者であった。事例発生日の昼食後に、看護師が内服...
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