事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E8BEB4616EB3DD
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟事務員がレントゲン室から電話を受け患者Ａの名字をメモにとり看護師に患者をレントゲン室に誘導するように依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE123A27F423711
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
鏡検時に医師がラベルと標本の内容が不一致であることに気がついた。標本作製者が確認したところ、患者Ａの病理標本ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED394FD3007DFC1
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食分の経管栄養をつなげようとベッドサイドへ訪床する。吸痰を行い、外していたミトンを装着し、当患者のものと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A16CE7EBF3353D
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼分の経管栄養をつなげようと病室へ訪床する。先に隣の患者の経管栄養をつなげた後に当患者のベッドサイドへ行き、吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A351465C69BBD8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は両ＴＫＡ施行し、術後1日目であった。ドレーンは両膝関節に挿入中。術後ドレーン増量認め、右：430ｇの増量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162A0310C130FC8E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の混注をしていた。点滴台には患者全員分の点滴が並べられ、確認済みのラクテックと混注しなければならないKN1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1985749B71246D4A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯、0時からの点滴を準備していた。本体の点滴と混注する薬剤を他のNsとダブルチェックし、パワー数は40ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F33BE469467DD1
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医一人で胸腔バックのクランプを全開にし、日勤看護師よりその旨報告を受け、１０００ｍｌ胸水が引けたら、クラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD6C18E0924074B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置が作動しなかった。点検をしていたところ、コードを持っていた看護師の右手が本体の出力ダイアルに接触し熱さを感...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C2B5033EE895FD
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
救急外来に呼吸苦の患者がほぼ同時間に2名（1名は腎不全患者・1名は循環器患者）救急車で来院。医師が同じパソコン...
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