事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0462DE681D696BD5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴500ｍｌ朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン１０時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが１０時を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3FAA9BD645BE04
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性呼吸器不全、肝硬変で加療中、急変にて研修医が処置を行っていた。ファーマミニ（フィルタ付き人工鼻）を装着した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8665B8BA7EC940
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他の看護師に依頼され、医師の光源を差し込もうと移動したところ、清潔で用意されていた人工心肺回路に触れてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3745BD806405A6E7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーボ900使用中の状態の患者が転棟になる。看護師にて人工鼻を装着し、アンビューバック使用し移動。病室到着後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FBF8208B46CEE63
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析が終了していなかった為、コンソールの除水量を確認すると、あとわずかとなっていた。時計を確認し、透析箋で時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD64093A1F128D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始39分経過後に臨床工学技士が、ナオタミンの持注量の誤差に気付く（持注速度5.0mL/ｈなのでおよそ3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91842183AD0BC3E8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LTV回路交換施行後、フリーの看護師に洗浄依頼する。洗浄時、回路物品は揃っており、その後回路を組み立てて滅菌の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA46C3E1D65210B48
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インファントウォーマーの設定ダイヤルを確認せず使用し、新生児が発熱した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE775F5891486CD6F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿流量測定検査のペーパーの調子が悪く修正した。その後ペーパーをセット固定するレバーを下ろすのを忘れてしまった。...
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