事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07516D0985137F49
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡使用前の確認不足：朝一番の検査があるため、胃内視鏡検査準備を途中までしていた。患者が来院し検査前処置を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182421C72FCDADB8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＲが30台に低下、当直医に診察依頼しペーシング不全とのことでＶアウトプットを３〜５へ設定変更。医師と看護師2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202F2957D28715BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DD39FC9C4F94B1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
携帯型持続注入器でフローランを投与中の患者。薬液の作成・更新は、母親が実施していた。勤務交代時に、看護師がポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C60C3561334F78
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メインの点滴と抗生剤を投与。抗生剤投与中は、メインの薬剤を中止していた。抗生剤終了後、メインの薬剤を投与しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD6C18E0924074B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置が作動しなかった。点検をしていたところ、コードを持っていた看護師の右手が本体の出力ダイアルに接触し熱さを感...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB6B923AD1326AB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞患者にへパリン点滴等５台の輸液ポンプを使用した。 ６時間後、担当者以外の看護師が輸液ポンプの積算が０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E22250F48001CD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨折の骨接合術中、適切なドリルを用いて骨孔を作成し、screwを挿入するところ、ドリルの歯先が骨内で折損した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F317949D5E68BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の後半、血圧低下と血管痛がある為、医師指示で4時間透析+１時間イーカム、透析前半は時間除水900ml/ｈ、...
▲
page
top