事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01746F9C78BD1360
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
復旧忘れ:昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0462DE681D696BD5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴500ml朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン10時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが10時を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EB6B923AD1326AB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心筋梗塞患者にへパリン点滴等5台の輸液ポンプを使用した。 6時間後、担当者以外の看護師が輸液ポンプの積算が0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67C461B4967637D6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的尿管結石砕石術で使用する軟性鏡を薬液浸漬する事を忘れ15分後の手術開始時に消毒ができているかスタッフに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84A98ACA54A4E53D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後帰室、人工呼吸器の立ち上げを行った。その後、他看護師に、人工呼吸器の電源が「緊急用電源コンセント」に入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA9D3B4142E91647
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院が近いと話されていた患者で、既往で糖尿病があったため入院中血糖測定、インスリン自己注射を行っていた。退院後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEA96D8E12DA701D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院が近いと話されていた患者で、既往で糖尿病があったため入院中血糖測定、インスリン自己注射を行っていた。退院後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB865AD7C2A89699
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時の運転ボタンを忘れて6分経過。患者からのコールで気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF982D27FCD0F2F04
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラジカットを240mL/hで投与の指示であったが、140mL/hで投与した。