事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0462DE681D696BD5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴500ｍｌ朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン１０時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが１０時を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8303EDAD1364E8DF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナオタミン使用していたため、朝の準備の際、臨床工学技士に使用バイアル数を確認し、準備し機械に装着した。開始３９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91842183AD0BC3E8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LTV回路交換施行後、フリーの看護師に洗浄依頼する。洗浄時、回路物品は揃っており、その後回路を組み立てて滅菌の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F6A079BB7B383B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時、除水量の計算をした際、増加０.３ｋｇ、総除水１.２ｋｇと普段に比べて少ないことに気付いた。患者に確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA26B263DCFED0D28
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時に生理食塩水クランプ異常多発し、Ｄ−ＦＡＳ ＯＦＦにしてプライミング施行。そのまま気泡抜きをして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA36B43C5149901DC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の血圧測定時、血圧の画面に午前中した患者の血圧測定結果が残っているため技師を呼び確認してもらうも「朝の分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE775F5891486CD6F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿流量測定検査のペーパーの調子が悪く修正した。その後ペーパーをセット固定するレバーを下ろすのを忘れてしまった。...
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