事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0462DE681D696BD5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴500ｍｌ朝までキープの指示あり。担当看護師より「メイン１０時まで」と輸液ポンプ設定を依頼されたが１０時を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3FAA9BD645BE04
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性呼吸器不全、肝硬変で加療中、急変にて研修医が処置を行っていた。ファーマミニ（フィルタ付き人工鼻）を装着した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B871AD23D1C8B2F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202F2957D28715BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H323C800A146AC5B8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メインでシグマート、ヘパリンとハンプを側管で実施していた。シグマートが終了してヘパリンとハンプのみ継続。シグマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3745BD806405A6E7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーボ900使用中の状態の患者が転棟になる。看護師にて人工鼻を装着し、アンビューバック使用し移動。病室到着後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D1BBEC7BC1604A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチ上部外科の器械出し介助についた。術前にピストル鉗子を出して吸引できるようルートを接続していた。吸引がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541D1A26AEA83EF5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞の既往があり、今回肺炎による呼吸不全にて夜勤帯で人工呼吸器を装着した患者。人工呼吸器の呼気と吸気回路の蛇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85D4C63D7FA70F1E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B32A59E077E06D6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開中の患者で気管カニューレをスピーチカニューレに交換。気管カニューレ８ミリを使用しているのでスピーチカニ...
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