事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F9BCD763484D9C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、医師よりインプラントのエンドボタンＣＬがないと指摘あり。指摘前に、術中、医師が器械台の上に糸のゴミが散...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C461B4967637D6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的尿管結石砕石術で使用する軟性鏡を薬液浸漬する事を忘れ15分後の手術開始時に消毒ができているかスタッフに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD64093A1F128D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始39分経過後に臨床工学技士が、ナオタミンの持注量の誤差に気付く（持注速度5.0mL/ｈなのでおよそ3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8303EDAD1364E8DF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナオタミン使用していたため、朝の準備の際、臨床工学技士に使用バイアル数を確認し、準備し機械に装着した。開始３９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B32A59E077E06D6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開中の患者で気管カニューレをスピーチカニューレに交換。気管カニューレ８ミリを使用しているのでスピーチカニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA9D3B4142E91647
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院が近いと話されていた患者で、既往で糖尿病があったため入院中血糖測定、インスリン自己注射を行っていた。退院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2E48159F0D617C5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハマドレーンを使用し、持続洗浄中。吸引3分、休止2分の設定であったが、吸引3秒、休止2秒の設定になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEA96D8E12DA701D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院が近いと話されていた患者で、既往で糖尿病があったため入院中血糖測定、インスリン自己注射を行っていた。退院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF81711A14FFA400
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
噴門側胃切除術の器械出し介助についていた。剥離途中に執刀医にハーモニックを手渡したが、受け取っておらず、床に落...
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