事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182421C72FCDADB8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＲが30台に低下、当直医に診察依頼しペーシング不全とのことでＶアウトプットを３〜５へ設定変更。医師と看護師2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C60C3561334F78
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メインの点滴と抗生剤を投与。抗生剤投与中は、メインの薬剤を中止していた。抗生剤終了後、メインの薬剤を投与しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB6B923AD1326AB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞患者にへパリン点滴等５台の輸液ポンプを使用した。 ６時間後、担当者以外の看護師が輸液ポンプの積算が０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FBF8208B46CEE63
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析が終了していなかった為、コンソールの除水量を確認すると、あとわずかとなっていた。時計を確認し、透析箋で時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F317949D5E68BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の後半、血圧低下と血管痛がある為、医師指示で4時間透析+１時間イーカム、透析前半は時間除水900ml/ｈ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD64093A1F128D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始39分経過後に臨床工学技士が、ナオタミンの持注量の誤差に気付く（持注速度5.0mL/ｈなのでおよそ3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84A98ACA54A4E53D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後帰室、人工呼吸器の立ち上げを行った。その後、他看護師に、人工呼吸器の電源が「緊急用電源コンセント」に入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8579648FCB7A24C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の病棟ラウンド点検で訪床した際、毎日交換されなければならない人工鼻が、２日前から交換されていないのを...
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