事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6A24EEFED7FDB3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
準備済みの試験管トレイの内容を確認せず、数本の氏名の一部で確認したため、違う患者の試験管が混入しているのに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117BD8A324C29F04
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
細胞診断判定区分に「悪性」と入力しなければいけないのに「正常」としていた。報告結果に疑問を感じた主治医が自身で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1453322C8159F347
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
採血項目から試験管を準備する際、1種類試験管が不足したまま採血を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H713170E537E9C26E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
ワークシートで検尿患者を確認し、尿コップを渡し、翌朝尿が提出された。検査課からオーダーのない検尿提出ありと連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H734CE02BB02A105C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
(1)病理標本にラベルを張るときにガラスに書かれた標本番号のラベルがなかったので(既に提出済みで使用していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EE9428D51F3FA9D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査後使用した持針器に針がついた状態で、中材行きの缶の中に入れて返却してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8057E586B15B376A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
全麻(気管内挿管)によるTULの手術(3回目)で術前検査に関して前回のままでOKと手術室看護師に申し送りあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D07699007ECB4F8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2回/週で毎食前・眠前の血糖測定のある患者。深夜帯で血糖測定者の一覧表に朝食前の測定者のチェックを入れた。検温...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1C7D3E7D5C8EE49
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
ID入力間違い:時間外に尿閉にて来院する。導尿とカテーテル留置の準備を行い、当直医よりエコー検査の指示あり。エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBA1835855CC7E15
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
当日MRI撮影の予定があった患者。 患者に対し検温を行った際、体温計を脇に入れた。計測している間も職務を円滑...