事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9FC01EE3324066
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖チェックが１日３回（朝、昼、夕）の指示であったが、昼の実施予定分が未実施となってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142146616DC5C0B0
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病で入院している患者で、入院時より血糖４検／日していた。自分の検温板にわかるようにメモしておらず、測定する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F6C4291CA6973D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
オーダーが無い事に気づいた。透析室の検査技師にこの旨を伝え、バーコードを発行してもらうよう連絡したが、検査室で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H207C83FA348A4D9F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
ＡＭ８時過ぎに検査技師が採血を行った。その後外注検査担当者が採血管を確認した際、検体量が不十分であることに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2405B83792F883DF
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
患者から「採血は？」と聞かれ、実施漏れに気付いた。準夜勤務前の情報収集時に指示を見落とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H671BA389704A95E4
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夕方、採血指示（ＣＢＣ・生化学・凝固・アンモニア）あり。採血後検査室に検体を提出後、19時過ぎに凝固のスピッツ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AFAA07DD7578CF0
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
ワーファリン中止で凝固採血の指示記載があった。指示は受けたが採血をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D7BCE6C0CE1E6D9
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
8時台来院患者のカルテ受付業務を依頼され確認するもA氏（糖尿病外来を受診してている女性患者）の検査指示がなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A9E875A1EC9FF6B
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
深夜で採血を行う。この時血ガスの採血もあり、その検体は冷所保存の為、冷蔵庫へ入れた。その事を、深夜または日勤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BF6A59142C5184F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
前日に採取されたマンモトーム生検検体を病理検査室で受付しようとした際、検体シャーレシールには「左乳腺」と記され...
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