事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EEC99683E0C7B2B
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夕方、検査センターの集配に来た職員に、検体の保存方法が違うことを指摘された。項目は「シクロスポリン」であり「全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F6C4291CA6973D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
オーダーが無い事に気づいた。透析室の検査技師にこの旨を伝え、バーコードを発行してもらうよう連絡したが、検査室で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79230F8A097716FB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査結果を出すのが遅く、患者からクレームがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88AD3B6D2F51482E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病棟からの髄液検査の問い合わせ電話があった。髄液一般、培養、細胞診の依頼ということで、ヘパリン入りの1本を細胞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AE3C5543CEDF801
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
処置室にて医師が患児に採血を実施。鼠径部より採血し約4ml採取できた。初めにCBCのマイクロスピッツに0.25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BD2A6398B1F6B88
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
マンモグラフィ撮影の整位の際、撮影台に患者の乳房を引き寄せて載せるときに、指の跡が乳房に残って内出血を起してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8D0529BB64B1495
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
日勤で採血を行う。この時血ガスVの採血もあり、そのスピッツは別の場所に準備されていた(3名、うち1名は、血ガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC869CE61DEEF5DFA
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤明けの採血で冷所保存の検体があり、採取した後冷所で保管していた。検体は最後に採取したチームの看護師が提出す...