事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7B4BE2E8F050C0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
習慣性顎関節脱臼している患者で、手術後顎固定している部位を触り危険行動あったため両手ミトンと左前腕に抑制帯を装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1121EB4BF3E739BC
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末梢静脈ラインよりにてソルデムを１２０ｍＬ／ｈの速度で手動にて滴下調節していた。検温時にボトルをチェックすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1760EFD3BFB51EFA
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
今回、ＥＣＵＭ（限外濾過）からＨＤＦ（血液濾過透析）治療に繰り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20099DF1E5225CD4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下での内視鏡的食道粘膜剥離予定で、手術当日０時〜絶飲食の指示が麻酔科からあった。眠前血圧上昇あったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B38380CB72DDA9D
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者が調理練習中に、包丁の刃が自分の左示指に当り、５ｍｍ程の切り傷が出来た。作業療法士が練習を中止し、傷口を水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3446FC1C492D81F8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
耳鼻科手術にて入室時に医師より、患者にぐらつきの歯があるため、義歯装着にて挿管施行するか、麻酔科インストラクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C4D32228DFA015
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
医師よりガーゼ交換の指示があり、ガーゼ交換を施行。その後、主治医がガーゼ交換を行ったところ、ペンローズドレーン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H383DD2663EEB6030
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管挿管時に歯の損傷
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E51AAD41CF88EF2
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
セラピスト指導の下、リハビリ実習生が左肩甲帯周囲のリラクゼーションを施行した。点滴が前腕に挿入されていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D98E8DDECFD0C5F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析終了の３０分前に静脈圧警報が鳴り穿刺部を確認したところ、静脈針がほぼ抜けて出血（約２００ｍＬ）していた。
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