事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
124件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00145579E55593F5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016911EEA5BBB9D8
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析の準備の際、前医での紹介状や記録がなかったため、グラフトのA側・V側を拍動で確認し、走行を反時計回転で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0910AE6F35A7B3D4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者に１４Ｆｒバルーンカテーテルを挿入した。患者は挿入前に排尿しており挿入した際に尿流出はなかった。30分後訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4F77670CAEEC0B
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右大腿骨頚部骨折、観血的整復術の器械だし介助に付いた。術中、使用するＣＨＳ器械の中腔ドリルをストライカーに医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7B4BE2E8F050C0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
習慣性顎関節脱臼している患者で、手術後顎固定している部位を触り危険行動あったため両手ミトンと左前腕に抑制帯を装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF12705E429163D
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
放射線科による造影下での鎖骨下動脈中心栄養の穿刺時に合併症である気胸が起きた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13D27D5FA249B0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術終了後、抜管を行った。患者の開眼、咳嗽などは見られなかった。その後胃管を吸引抜去後、ＳＰＯ２が徐々に低下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8FECD4D636BD9F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
進行胆管細胞癌の患者であり、経口摂取不良のため、高カロリー輸液目的にて入院。IVHリザーバーを透視室にて挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1121EB4BF3E739BC
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末梢静脈ラインよりにてソルデムを１２０ｍＬ／ｈの速度で手動にて滴下調節していた。検温時にボトルをチェックすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1687BCA33C8BBC1C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧140mmHg以上で降圧剤開始の指示がある患者の透析を、技士と看護師に申し送りせずに透析を開始してしまった...
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