事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029DA08F11936B78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF0D4208620AB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタT4とソリタT3を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0668813D2020791C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌転移による疼痛をデュロテップパッチ2枚でコントロールをしていた。日勤より申し送られた際、「レスキュウとしてオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07ADEAA0F5ACAFF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、オーダー画面で本日の点滴内容を確認し、日勤で施行する分を業務計画表に記入。朝分、抗生剤を入力したときに、夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C597ADA9461F54
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチが開始となり、左胸部に貼付していた。翌日より、外泊に出た。1泊2日で帰院。3日後、交換予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2C9C3B354457C6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のバイアスピリン1錠、タケプロン1錠が1ヶ月前より再開となり、再開後14日分の持参薬を終了後、医師より処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD8AA92466E0F4E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTで造影剤注入後嘔吐した。血圧128/80mmHg、脈拍100回/分、意識レベルクリアー。補液接続し救外へ申...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E47656383E15A3E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日までインシュリン注射であったが、当日朝よりグルファスト3T各食前とメルビン3T各食後服用の内容変更となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16A4981EC099931F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時に内服のベネットを与薬するのを忘れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A4DC63B6588489
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A・B2人分の点滴更新のため、それぞれの点滴を持参し、家人と話をしながら点滴追加した。患者Aには本来ヴィー...