事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162A0310C130FC8E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の混注をしていた。点滴台には患者全員分の点滴が並べられ、確認済みのラクテックと混注しなければならないKN1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8D37E4FCEAA69A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方から頻回に開放要求あり。看護師の説明は聞かず、訪室する度に看護師を押しのけて部屋から出ようとするため、夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H224BB1DD0E97AA16
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴内にヘパリン混注予定であったが混注せずに滴下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229046092759646D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝申し送り時、ベッド上にルジオミール錠が１錠落ちているのを発見する。いつ配薬したものか不明。朝も同薬の内服があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5017CE1FFE7A9D84
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴指示あり。 注射ラベル作製しそれを見ながら注射薬準備する。ダブルチェックは注射ラベルを見ながら看護師スタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60BD5D34CFD0E015
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より、術中使用薬としてビクシリンを預かり、カルテの裏ポケットに入れた。手術室入室後、麻酔科医に薬剤を渡さな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B78A0A8AF5CEC3B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
症候性てんかんで入院。これまでデパケンR500mg内服中であったが、再発であったため、増量することにした。60...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H844E9EAC6E6E9ECC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後、薬がベッドサイドになかったため配薬カートを確認すると本人の薬が入ってなかった。カルテを確認すると手術で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F87A07CBAFB9721
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤と生食を調剤し、投与量を間違えた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H939E76B946479069
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前プレメディ指示あり。アタラックスＰ１Ａ筋肉注射の指示あり。自分のフリーシートにも８時３０分にアタラックスＰ...
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